بد نیست کمی هم روی نسخه ها کار کنیم :
بررسی احتمالات تشخیصی . اطلاعات علمی هر دارو . بررسی تداخلات نسخه . آیا انتخاب بهتری وجود دارد ؟ . بررسی مشخصات بیمار . نکاتی که حتما باید به بیمار گوشزد کرد . مشاوره دارویی به پزشک . اقتصاد دارویی :آیا گزینه بهتری از لحاظ اقتصادی وجود دارد؟
==========================================
خوب ، این نسخه شبیه خیلی از نسخه هاییه که متخصص های قلب و عروق تجویز می کنند و نسخه هاشون حداقل 4-5 قلم دارو داره که از لحاظ اقتصادی هم وجود یکی از این متخصصین محترم در حوالی داروخانه نعمتیست! ؛ چون از چند دید میشه نسخه رو نگاه کرد با این حال من ترجیح میدم به طور کاملا سازمان نیافته با نسخه تعامل کنم . پس اگه دیدین نوشته خیلی انسجام نداره واز این شاخه به اون شاخه میشه شاکی نشید. توی این بررسی کوتاه چند تا اشتباه هست که لطف میکنید به من گوشزد کنید .
ترتیب خواندن نسخه رو اینجا و اینجا ببینید . پس تا حالا میدونیم بیمار مرد و مسن است همان روز دریافت نسخه به داروخانه مراجعه کرده ،پزشک متخصص و احتمالا جوان (با توجه به شماره نظام پزشکی که شما نمیبینید) دستورات و اقلام دارویی واضح هستند . دو قلم از داروها 30 روز و اقلام دیگر بعد از 50 روز به اتمام میرسند و لازم است بیمار بعد از 30 روز برای تجدید نسخه به پزشک مراجعه کند. Daonil = Glibenclamide احتمالا خیلی از این داروها برای بیمار آشناست و تجدید شده . مهمترین بیماری به نظر میرسد دیابت بیمار باشد . بیماران دیابتی معمولا طیف وسیعی از داروهای ضد هایپرتنشن ، هایپرلیپیدمی ،داروهای قلبی-عروقی علاوه بر داروی دیابت مصرف میکنند . داروی گلی بن کلامید از دسته سولونیل اوره ها است که برخلاف متفورمین می تواند باعث هایپوگلایسمی شدیدی شود و درصورتی که داروهای بتابلاکر غیر اختصاصی مثل پروپرانولول نیز مصرف گردند علائم هایپوگلایسمی را میپوشاند.پس داروی متوپرولول (متورال) انتخاب خوبی است.(البته اهمیت بالینی این تداخل در دیابت نوع 1 بیشتر است) همینطور در بیماران دیابتیک داروهای ACEi چون باعث افزایش حساسیت محیطی به انسولین میشوند انتخاب خوبی در این نسخه است.در مورد ACEiها حتما اگه برای بار اول تجویز شده علائم Angioedema که تورم لب و زبان و.. به مریض هشدار لازم برای قطع دارو رو بدیم. نشان داده شده دوز بالای سالیسیلاتها (در اینجا آسپرین) میتواند باعث کاهش قند خون شود که البته این اثر در دوزهای ضد التهاب ( 4تا 6 گرم در روز دیده شده ) . کاربرد آسپرین در بیمار میتواند به علت نوروپاتی دردناک که در بیماران دیابتی دیده میشود هم باشد . در غیر اینصورت و صرفا برای کاهش خطر حملات ایسکمیک دوز پیشنهادی از MI 75 تا 325 میلیگرم در روز است و در بیمارانی که ACEi مصرف میکنند توصیه به مصرف پائین تر دوز آسپرین شده که در این نسخه به نظر میرسد رعایت نشده .در انتخاب داروی ضد دیابت در بیماران فاکتورهایی مثل شدت هایپرگلایسمی ، وزن بیمار ، بیماریهای زمینه ای همراه و هزینه درمان هستند. سولفونیل اوره ها طول اثر بالایی دارند درنتیجه compliance بیمار افزایش می یابد درحالیکه داروهایی مثل آکاربوز بایستی چندین بار در روز مصرف شوند . در بیماران مسن به علت کاهش جریان خون کبدی و متابولیسم اکسیداتیو ، همینطور کاهش آلبومین پلاسما سطح آزاد داروی گلیبنکلامید بالا میرود (نسل اول سولفونیل اوره ها Protein Binding بالایی دارند) ضمن درنظر گرفتن تحمیل هزینه بالاتر به بیمار توصیه میشود در بیماران مسن و لاغر از نسل دوم سولفونیل اوره مثل داروی Glipizide استفاده شود بدین علت که متابولیتهای خنثی و طول اثر کمتری دارد و خطر هایپوگلیسمی کمتری دارد سولفونیل اوره ها میتوانند باعث افزایش وزن بیمار میشه { احتمالا تا حالا نسخه هایی از متفورمین دیدین که برای درمان چاقی تجویز شده ، در مورد متفورمین بایستی نگران عارضه اسیدوز متابولیکش باشیم} . چون در افراد مسن بی اشتهایی و مصرف نا منظم غدا بیشتر است احتمال بروز هایپوگلایسمی در اثر مصرف گلی بوراید ( همان گلی بن کلامید) افزایش می یابد. خود دیابت می تواند باعث افزایش فشار خون شود بدین تریتیب که هایپرانسولینمی > کاهش دفع سدیم کلیوی > افزایش پاسخ بافتی به سیستم سمپاتیک و همینطور کاهش مقاومت محیطی در اثر هایپرتروفی عروف منجر به بروز هایپرتنشن میشود. در دیابتیکها انتخاب اول ACEiها و)ARBs یا مسدود کننده های رسپتور آنژیوتانسیون) هستند . داروهای ARB چون عارضه سرفه خشک کمتری نشان داده اند (احتمال بروز سرفه مثلا با مصرف لوزارتان به صفر نمی رسد) و کمتر باعث بروز نفروپاتی میشوند انتخاب های بهتری هستند هستند با اینحال پروتئین اوری را افزایش میدهند{ARBs}..و به انتخابهای بعدی بترتیب بتابلاکر ها و مدرهای تیازیدی. . تیازیدها به علت کاهش حساسیت به انسولین و بروز هایپوکالمی که آنهم باعث کاهش ترشح انسولین میشوند و روی همرفته دیابتوژنیک در دوز بالای 25 میلیگرم در روز هستند، برای بیماران دیابتیک انتخاب مناسبی نیستند مگر در برخی شرایط(بیمار خانم با ریسک استئوپورز و یا درمان چند دارویی برای کنترل فشار خون) در مورد اثر بر پروفایل چربی ؛ ظاهرا این بیمار کلسترول و یا LDLبالایی هم دارند که برایشان Simvastatinتجویز شده قاعدتا TG زیاد بالا نبوده چون Atorvastsatin و فیبراتها بهتر باعث کاهش سطح TG میشوند ، داروهای ACEi و ARBs اثر خنثی بر پروفایل چربی دارند ولی تیازید ها و بتابلاکرها هر دو TG را بالا میبرند ضمن اینکه بتابلاکرها HDL را هم پائین می آورند. داروی آیزوسورباید اثری بر روی قند و چربی ندارد و چون آزاد کننده های no تاکی کاردی و احتباس سدیم میدهند به همراهشان مدر و یا بتابلاکر تجویز میشود . نکته مهمی که در مورد داروهای نیتراتی (نیتروکانتین و آیزوسورباید) وجود دارد مساله بروز تحمل در اثر استفاده مداوم و بدون فاصله آنهاست . دستور هر هشت ساعت در مورد این دارو دستور منطقی نیست چون توصیه شده برای جلوگیری از تحمل به این داروها حداقل فاصله 14 ساعته بدون دارو وجود داشته باشد بطور مثال 7 صبح – ظهر و 5 بعد از ظهر دستور مناسبی برای مصرف آیزوسورباید در این نسخه است. به پزشکان توصیه شده اولین دوز داری نیتراتی در مطب به بیمار داده شود و اختلاف فشار خون عادی و حالت درازکشیده مقایسه شده میزان تحمل دارو و احتمال بروز سردرد نیز ارزیابی گردد. چون بیمار مرد و دیابتیک است و احتمالا impotent { مردان دیابتیک 3 برابر مردان دیگر دچار ایمپوتنسی میشوند} بروز تاکی کاردی رفلکسی و سنکوپ در اثر مصرف همزمان داروهایی مثل آیزوسورباید و نیتروکانتین با داروی سیلدینافیل که برای رفع مشکل erection بکار میرود محتمل است..پس برای جلوگیری از افت شدید فشار و تاکیکاردی رفلکسی متعاقب در بیمارانی که داروهای نیتراتی مصرف میکنند بهتر است بیمار هیدراته باشند و از دوز پائین سیلدینافیل در دوره استراحت داروی نیتراتی استفاده کنند {ضمن اینکه داروی Tadalafil-Cialis با داشتن طول اثر بالاتر خطر بیشتری در بروز این تداخل دارد.}(چون نسب به داروهای نیتراتی مقاومت حاصل میشود توصیه میشود دوره هایی دارو قطع شود و این دوره های قطع زمان مناسبی برای استفاده از داروهای تداخل دار می نماید!).همینطور بتابلاکر ها و تیازیدها باعث Impotence میشنوند ولی ACEi خیر. از استاتین ها به عنوان کاهش ریسک حملات قلبی هم استفاده میشود و لزوما قرار نیست بیمار مشکلی در پروفایل چربی اش داشته باشد.این داروها با تداخل با برخی داروها مثل دیلتیازیم و وراپامیل و.. باعث Rhabdomyolysis میشن که باعث میشه میوگلوبین عضلات در نفرون کلیه رسوب بده و علائمی مثل کم شدم میزان ادرار و دردهای مزمن عضلانی ایجاد میکنه و عدم توجه منجر به نارسای کلیوی میشود.چون استاتین ها آنزیم HMG-CoA رو که در سنتز کلسترول نقش داره مهار میکنن و میزان این آنزیم به سمت غروب بیشترین مقدارش هست بهتره که پیک دارو(حدود 2 ساعت بعد از مصرف) در اون موقع باشه .پس مصرف دارو در عصر ها معقول به نظر می آد. آیزوسورباید هم در CHF و هم در آنژین روزی سه بار تجویز می شود و این کمکی به ما برای حدس زدن مشکل بیمار که منجر به تجویز این دارو شد نمی کند..خطر سقوط و شکستگی متعاقب آن در اثر کاهش فشار خون وضعیتی orthostatic hypotension در بیماران مسن همیشه بایستی مورد توجه باشه. خوشبختانه در کشور فقط یک شرکت (تا اونجایی که من میدونم البرز دارو ) این دارو رو تولید میکنه و نیازی به تاکید به ادامه مصرف دارو از همان برند خاص نیست . داروی آیزوسورباید به میزان اندکی کلسترول تام را کاهش میدهد.مصرف توام نیتراتها و آسپرین غلظت آیزوسورباید را بالا میبره و شیوه رویکرد به این تداخل توجه به پاسخ درمانی و تنظیم دوز داروست. داروی کاپتوپریل در نفروپاتی دیابتی ، CHF و هایپرتنشن بکار میرود که حدس تشخیص به نفع CHF را تقویت میکند . میدونیم الان در داروخانه نمک رژیمی یا KCL موجود است اما باید به همه بیماران قلبی اونو توصیه نمود؟ البته خیلی خوبه که سدیم از رژیم این بیماران حذف بشه یا لااقل کاهش پیدا کنه اما توجیهی بر استفاده بی پروا از نمک KCL هم نمیتونه باشه . خود کاپتوپریل هم میتونه باعث هایپرکالمی بشه و خطر بروز هایپرکالمی در کسانی که همزمان NSAIDs هم مصرف میکنند بیشتره (در اینجا آسپرین) . احتمال بروز سرفه با این دارو حدود نیم تا 2 درصد افراد هست که اونو به عدم تجزیه برادی کینین نسبت میدن. در صورت مصرف کاپتوپریل با غذا جذب دارو تا 40 درصد میتونه کاهش پیدا کنه که از لحاظ بالینی بسیار تاثیر گذاره فرض کنیم بیمارمثلا به 15 میلیگرم کاپتوپریل نیاز داشته باشه درصورتی که مثلا قرص 25 میلی رو بعد از غذا مصرف کنه و یا اونو نصف کنه و با معده خالی میل کنه از لحاظ تئوری میزان تقریبا مشابهی وارد خون میشه اما چون جذب به همراه غذا کاملا متغیر و وابسته به نوع و میزان غذا داره منطقی اینه که دارو با معده خالی مصرف بشه و دیگه اون مقدار جذب نشده دارو هم به اقتصاد بیمار لطمه نمیزنه!! درسته که این حساسیت نشون دادن خیلی در واقعیت کاربردی نداشته باشه اما ما به عنوان داروساز بایستی حتی از کوچکترین جزئیات مطلع باشیم حتی اگه دستمون برای تنظیم دوز و .. بسته باشه. کاپتوپریل میتونه غلظت سولفونیل اوره ها رو بالا ببره که اهمیت بالینی فقط در نسل قدیمی سولفونیل اوره ها مثل تولبوتامید و تولازامید وجود داره و ما در این نسخه اونو در نظر نمی گیریم نکته جالبی در مورد سیموستاتین وجود دارو اونم اینه که برخلاف بقیه استاتین ها که لازمه لااقل هر 12 ماه آزمایشات کارکرد کبدی انجام بشه در مورد سیمواستاتین صرفا سالی یک بار توصیه شده ، که متاسفانه بندرت انجام میشه. کاهش LDL در استاتین ها کاملا بستگی به دوز مصرف داره مثلا دوز 20 میلیگرمی سیموستاتین که تنها فرم موجود در ایرانه تا 38 درصد باعث کاهش LDL میشه . از موارد منع مصرف آسپرین آسم و پولیپ بینی است احتمال اینکه بیمار آسم داشته باشه با توجه به نبود دارویی در این مورد بعیده پس صرفا پولیپ بینی و خونریزی فعال در بیمار بایستی مورد پرسش قرار بگیره . در صورت مصرف با غذا سرعت و نه میزان جذب دارو کاهش پیدا میکنه پس در مواقعی که اثر ضد درد فوری از آسپرین انتظار داریم توصیه به مصرف با معده خالی و 2 لیوان آب (در صورتی که حجم معده از حد مشخصی بیشتر بشه باعث تخلیه معده میشه و اثر موضعی مهارسنتز پروستاگلاندین به حداقل میرسه ) میکنیم از طرفی مصرف چای میتونه باعث تجمع سالیسیلاتها بشه پس نهایتا در مورد زمان مصرف داروی آسپرین چون نشان داده شده ببیشتر سکته های قلبی اوائل صبح رخ می دهند به نظر میرسه داروی آسپرین اگر بعد از شام مصرف شود موثرتر باشد (این یک نظر شخصیه - میدونم که اثر آسپرین در طولانی کردن زمان انعقاد چند روز باقی میمونه حتی توصیه میکنیم یک تا دو هفته قبل از عمل جراحی بیمار دارو رو قطع کنه اما حداقل اگه زمان پیک اثر دارو رو در نظر بگیرم مصرف بعد از شام خیلی بی دلیل هم نیست). از داروی متوپرولول یا متورال 50 میلیگرمی احتمال تجویز با موارد کاربرد در CHF . آنزین صدری و پیشگیری از MI در این نسخه محتمل هستند و نمیشه با قاطعیت در مورد اینکه با چه تشخیصی دارو تجویز شده اظهار نظر کرد . در صورت مصرف طولانی بتابلاکر ها چون خطرMIبه علتupregulation گیرنده های بتا ممکنه در اثر قطع ناگهانی دارو رخ بده به بیمار توصیه کنیم در مسافرت و .. همیشه داروی خود را همراه داشته باشد و قطع دارو بایستی به آهستگی و درعرض یک تا دو هفته با نظر پزشک انجام بشه . اثر متوپرولول در مصرف همزمان با NSAIDsکاهش پیدا میکنه و نیز مصرف متوپرولول اثر سولفونیل اوره ها را کاهش میدهد .جذب این دارو با غذا افزایش پیدا میکنه و با اینحال توصبه به مصرف بعد از غذای دارو شده ......
... .. ....
... ... .. ....
خوب قاعدتا بیمار چیزی از افکار شما نمیدونه و اصلا لازم هم نیست که بدونه . شما خودتون بایستی تشخیص بدین که چه مواردی در مورد اون بیمار بخصوص مهمه و لازمه که بیان بشه و یکسری دستورات ثابت که برای هر مصرف کننده عادی این داروها هم باید تکرار بشه . حالا فرض کنید داروخانه هم شلوغ 6 تا نسخه پیچیده شده هم تو نوبت ، مریضا هم که انگار دمشونو اتیش زدن میخوان زود از داروخانه برن بیرون و وقت عزیز و با ارزششون رو تلف نکنن !!!!
میدونم خیلی سخته ولی بلاخره یموقعی بایستی این وضعیت تاسف انگیز عوض بشه . اگه ما الان تغییر نکنیم بعدها مجبور میشیم تغییر کنیم که حتما آسون هم نیست . واقعا شما دانشجوهای داروسازی هستنید که میتونین از الان تصمیم بگیری آینده داروسازی رو عوض کنید وگرنه دچار روزمرگی میشین و ....
|
:جستجو